回顾所有的致命意外事故，究其背后的原因，大多都是人为的疏忽和麻痹大意所产生的。安全准则规范了解不清、人员培训不到位、救援时机延误......种种问题最后导致了大量人员与财产的损失，教训不可谓不严重。今天我们要说的这起灾难，是苏联历史上最为严重的铁路意外事故，缘由是来自于人员的疏忽与大意，而事故后来的解决方法也是令人诟病不已，事情的经过到底如何，我们不妨往下看。
位于乌拉尔山脉西麓的巴什科尔托斯坦共和国（苏联时期叫做巴什基尔共和国，本文也沿用这一称呼），是苏联内部一个名义上自治的联邦主体，主要民族为巴什基尔人。当地很有丰富的自然资源，尤其以石油和天然气最为出名，卫国战争期间，这里聚集了相当多的重工业企业。
战争结束后，凭借丰厚的自然资源，巴什基尔共和国发展起了雄厚的石化和天然气工业，境内遍布着大量石油和天然气管道，主要向莫斯科等大城市输送能源。因此该联邦主体一直属于苏联石化工业的“龙头老大”，其主体地位在苏联各联邦主体里都属较高级别。
在众多石油和天然气管道中，于1984年开始铺设的ПК-1086输油管道尤其引人关注：作为苏联的一项重要工程，该管道建成后能够迅速地将西伯利亚丰富的石油资源输往西欧地区。不过就在第一阶段管道铺设完成后，苏联方面却通知施工方将原本输送石油的720mm管道改为输送天然气-汽油的混合物。根据相关规定，输送天然气的管道直径不允许超出400mm，但为了节省本金，施工方还是违心地接受了这一要求。
按照计划，ПК-1086管线铺设的地段将涉及多个村庄和铁路干线，依规定在经过这些地段时，施工方一定得安装警示报警装置，同时加装快速检测气体泄漏的自动遥测系统（下图），另外还要派人和直升机进行全方位巡查。但为了加紧施工且节省本金，管道施工方取消了所有的安全保护装置，导致该管线完工后长期处在无人看管的状态。对此一位负责人事后是这样解释的：发生泄漏了就让村民自己打电话报告，然后上面派人来处理不就完事儿了吗！
管道使用后没多久，负责巡查的人员报告说其中的一段管线离一座村庄距离过近，属于法律严格禁止的范畴。与之前的错误相比，这次的麻烦显然更大，因此工程部门无法再隐瞒下去，开始派人对管道重新进行铺设布局。而在施工时，挖掘机不慎将管道破开了一个小裂缝，但这一意外却根本没人察觉。以至于到后来意外发生时，这段管线长期处在泄漏状态，期间无论是工人还是领导都无人问津，这样的行为简直不可想象。
就这样，埋在地下的管线就这样一点点地泄露着，危险也在一步步逼近。可所有人却丝毫没有一点察觉，这也为后来的铁路爆炸惨案埋下了伏笔，可以说这场致命的意外完全是一场彻彻底底的的人为事故。
经过重新布局，这段一直在泄漏的管线最后被埋在阿沙——乌卢捷利亚克铁路线（Аша — Улу-Теляк）旁边。该铁路线属于西伯利亚大铁路上的一条支线，隶属于苏联古比雪夫铁路局。该线路主要负责乌拉尔山脉沿线的客货运输工作，是巴什基尔共和国境内的一条铁路大动脉，战略及民用价值对于苏联来说十分重要。
1989年6月3日晚上21点，沿线一家天然气工厂给管道运行部门打来电话，说他们发现铁路沿线一条管线出现了内部压力下降、混合物流速减低的情况，要求人员前去调查。令人气愤的是，负责检查的工作人员为赶最后一班公交车，居然没有仔细查验就与下一班人员进行了交接，告诉对方“管道压力不够了，有必要进行增压”。
想当然的结果自然是可怕的，接班的同伴根据相关要求往管道里输送了更多的气体，这使得管道的裂缝因为压力的作用慢慢的变大，最后形成了一个长约2米的狭隙，大量天然气从地下冒出。这期间有部分途经此地的司机向调度员报告说嗅到了浓烈的汽油味（泄露的天然气本身无味，只有混合物汽油的味道）。但铁路调度员也没有很好的方法，一是他联系不到管道运行部门，解决不了问题；二是一旦铁路中断上头怪罪下来，他一个小小的调度员就得“吃不了兜着走”。
在所有人的不作为和忽视下，当晚23时15分，一列从新西伯利亚开往阿德列尔的211号列车，与另一趟下行的212次列车在此处正好交会。按照原来的计划两车不应该在此处交会，但211次列车因为有一位孕妇临时生产耽误了一些时间，因此调度人员决定让211次抄近路。交会的一瞬间，剧烈的爆炸就这样突然发生了。
剧烈的爆炸声和冲天的火光将天空照得如同白昼，11公里外的阿沙市可以听得清清楚楚；由于爆炸地点处于森林深处且路况恶劣，首批消防和救护队员花了好久才抵达事发现场。而眼前的一幕令他们感到震惊：现场弥漫着难闻的烧焦和烟雾味道，方圆至少1公里的森林被全部烧毁，两列火车车厢只剩下了外壳，几乎看不到任何生还者。
根据清点，两列旅客列车的大部分车厢已经面目全非，状态稍好的车厢内外也是烧得只剩框架，还有一些车厢被冲击波直接抛在一旁；地面上遍布着人体残骸、未燃烧殆尽的衣服被褥及行李，以及破碎的车型框架。两列火车上共有1300多名乘客，其中有383名6-15岁之间的儿童，他们有的是去参加夏令营，有的是和父母度假归来准备返家。211次列车上还有一支参加曲棍球比赛的10人队伍。
接到消息后，附近的消防、急救、医生以及驻军全部赶到现场参与抢救工作，一些重伤员被送往阿沙，然后搭乘直升机前往乌法、车里雅宾斯克等地，来自列宁格勒和莫斯科的医疗团队也前往该地进行指导救助。一时间公路上人满为患，警笛声和引擎声响个不停。
经过核对和搜救，本次事故官方认定有575人遇难，至少623人受伤；还有资料显示遇难者为645人，原因是当时不单独卖儿童票，加之还有大量中途上车的逃票人员；383名儿童里有181人遇难，青年曲棍球队仅有一人生还。死者中有200多人当场殒命，剩下的都是伤重不治，受伤者中绝大多数是严重烧伤，许多人至今残疾，只有几十个乘客仅仅受了轻伤。
事故发生后，苏联领导人戈尔巴乔夫和部长会议副主席韦德尔尼科夫赶到事发现场，面对惨烈情景，戈尔巴乔夫倍感压抑，并宣布一定要抓获全部事故责任人，苏联也将6月5日定为国家哀悼日。据称这次事故的遇难人数甚至比沙俄时期所有的铁路事故遇难者数量还要多，可见这起事故的影响有多么恶劣。
经过一番细致的调查，事故委员会最终认定本次事故由于意外产生的火花引燃了事先泄漏的天然气所导致。对于火花的来源，调查组没有给出具体原因，有说是电力机车头集电弓偶然产生的，也有说是一根没熄灭的烟头，还有的说是车轮减速时产生的火花.......众说纷纭，真假难辨。
对于事故责任人的认定，苏联官方认定是一些高级别官员玩忽职守、漠视安全规章制度所为，另外管道施工方、运行方也有不可推卸的责任。但当时苏联正处在解体的边缘，许多制度形同虚设，因此后来此事就没了下文。直到1992年，接替苏联的俄罗斯政府开始重新调查此事，不过人们发现原本的高级别官员全都莫名其妙地脱身，而责任者变成了施工和管理人员，个中原因不言自明。
1995年，当地法院宣布工程师、建设总监、管道负责人等九人有罪，后经二审宣布其中两人无罪，剩余人员被判处了2-5年不等的有期徒刑。而在三年前，当地便建起了一座纪念碑，以哀悼那些在本次事故中不幸遇难的乘客。每一年的6月3日，百姓们和遇难者亲属都会赶往该地进行不同形式的悼念活动；2009年，也就是悲剧发生二十周年之际，另一座遇难者纪念碑在新西伯利亚铁路客运站落成揭幕。
至于那条致命的管线，也在事故后被全部关闭进行检修。2004年，俄罗斯天然气工业股份公司（Gazprom）宣布所有途经村庄、铁路以及公路的管线已经全部进行完安全验收，新的气体监测系统开始在安装在每一个新铺设的管道上，避免类似的灾难再次发生。
回顾这起极为严重的铁路爆炸事故，人员的不作为、管理的混乱，以及事后追责的马马虎虎......种种乱象都刺痛了遇难者家属和百姓的心，长眠于地下的遇难者回忆起这一幕幕，会不会感到无比的心酸与苦痛呢？
